Afspraak maken

Because.. some question can’t be answered by Google 😉

Heb je vragen over onze diensten? Wij helpen je graag verder!

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Name *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

bvb 01011990

Geslacht *

• Man
• Vrouw

Name locatie onze

Adres *

Straat, nummer, bus,

Postcode *

GSM nummer *

Email *

Gewenste locatie *

• Zwijndrecht
• Beveren

Let op: Dit is uw voorkeurskeuze. Afhankelijk van de beschikbaarheid, krijgt u een aangewezen locatie.

Gewenste afspraak datum *

Heeft u onderliggenden aandoeningen? *

Kanker, diabetes, hemofilie, hoge bloeddruk, hartklachten, infectieziekte, besmettelijke huidaandoeningen

Hoe hebt u ons gevonden? *

Indien doorverwezen, volledige naam ingeven voor de bonus*

Gewenste behandeling *

Ik geef toestemming aan LUXMEDS om foto's tijdens de behandeling te trekken voor promotionele doeleinden (anoniem) *

• Ja
• Nee

Opmerkingen

Hiermee gaat u akkoord met onze annuleringsvorwaarden *

• Ik heb de annuleringsvorwaarden gelezen.

Verzend

***Annuleringsvoorwaarden bekijken om verrassingen te voorkomen! Vergeet niet dat lipo ook onder onze diensten valt.